El Alta Médica. Análisis Jurídico

UPCH – Diplomado en gestión de riesgos médicos – legales
enero 26, 2018

El Alta Médica. Análisis Jurídico

Mag. Alberto González Cáceres, abogado
Presidente de la Sociedad Peruana de Derecho Médico – SODEME
Presidente del Centro de Estudios Jurídicos Santo Tomás Moro – CEJSTM.

1. Introducción

No cabe duda de que en nuestro país aún falta mucho por apuntar sobre las
ciencias médicas. A pesar de la importancia y presencia de la medicina en nuestras actividades ordinarias, existe poca literatura jurídica nacional que explique con precisión cuales son los alcances jurídicos de los distintos actos o hechos médicos, razón por la cual trataremos esta vez de entender cuales son los alcances jurídicos del alta médica conforme a la legislación comparada y a nuestro ordenamiento jurídico nacional.

Para comenzar debemos mencionar que para la Real Academia de la Lengua
Española (RAE) el alta es un sustantivo1. Es una “autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria”. Por otro lado, es un “Documento que acredita el alta de una enfermedad. La RAE señala además que: el alta tiene una segunda acepción: Es una “inscripción en un registro oficial”. O también “es un documento que acredita la entrada al servicio activo del militar destinado a un cuerpo o que vuelve a él después de haber sido de baja durante algún tiempo.”

En nuestro país las pólizas de seguro de salud que publica una compañía de
seguros, vincula el alta a la atención hospitalaria y la define como el término de un episodio atendido en el área de hospitalización u hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento, traslado o retiro voluntario)2.

Para el español Andrés Domínguez Luelmo3 el informe de alta médica viene
definido como el documento emitido por el médico responsable en un centro
sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de este, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas

2. Concepto:

Uno de los más clásicos conceptos del alta médica es que esta actividad médica se encuentra relacionada con el internamiento hospitalario. Así tenemos que por alta médica algunos entienden al egreso de un paciente internado por autorización médica, lo que implica la finalización del tratamiento de internación.

 

1 http://dle.rae.es/?id=25moyff
2 https://www.rimac.com.pe/uploads/Definiciones.pdf
3 Andrés Domínguez Luelmo, Derecho Sanitario y Responsabilidad médica. Comentarios a la Ley 41/2002, de
14 de noviembre sobre derechos del paciente, información y documentación clínica. 2da Edición

Otros autores han señalado que el alta médica es un término amplio que abarca todas las circunstancias en que un paciente se retira vivo del establecimiento por alguna de las siguientes razones: 1) alta médica definitiva, 2) alta médica transitoria, 3) traslado a otro establecimiento y 4) otras razones, como por ejemplo el retiro voluntario, la fuga, o finalmente la defunción de un paciente, etc. Para Ghersi y Weingarten el alta médica es la conclusión de la actividad terapéutica del médico, cierra la historia clínica, la misma que hace parte de la historiografía del paciente.4

Por otro lado, como concepto no menos importante y por el contrario muy
ilustrativo, tenemos que la legislación laboral española entiende por alta médica a la extinción del proceso de incapacidad temporal del trabajador. El alta médica determina la obligación que el trabajador se reincorpore a su puesto de trabajo el mismo día en que se produzcan sus efectos. Con mayor precisión señala que el alta médica puede ser por contingencias comunes, aquellas cuya situación de riesgo o de baja son derivadas por enfermedades comunes y/o accidentes no laborales; y por contingencias profesionales, aquellas cuyas situaciones de riesgo o de baja médica son derivadas por accidentes de trabajo o enfermedad profesionales.

Asimismo, para la especialista en medicina del deporte médica Juliana Pochetti5 se llama alta médica al momento en el cual a un enfermo o paciente, que se encontraba recuperando de alguna afección o accidente, el profesional médico que lo atiende y como consecuencia de la recuperación que su estado presenta, le permite que vuelva a su vida normal, le suspenda la administración de una medicina o le diga que como su estado mejoró ya no lo tendrá que ver con la regularidad con la cual lo venía haciendo.

Ya en el orden normativo nacional, en primer término tenemos la definición que nos otorga el D.S. 013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. En dicha norma legal se define al alta a la circunstancia en que un paciente internado se retira vivo del establecimiento, por alguna de las siguientes condiciones: alta médica definitiva, alta médica transitoria o traslado a otro establecimiento. En segundo término tenemos que la cuarta disposición general de la reciente Resolución Ministerial N° 214-2018/MINSA, resolución que aprueba la Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN6 para la Gestión de
la Historia Clínica, define el Alta como … “el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina el periodo de hospitalización. La razón del alta puede ser por haber concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otra IPRESS o a solicitud del paciente o persona responsable, requiriendo en todos los casos de la decisión del profesional médico.”

En nuestra opinión dicho concepto no es el correcto por dos razones fundamentales, como hemos de explicarlo con más detalle más adelante. La

444 Carlos A. Ghersi – Celia Weingarten. Historia Clínica. Editorial Jurídica Nova Tesis. 2° Edición ampliada y
actualizada. Santa Fé. P. 68‐69.
5 http://www.sap.org.ar/docs/Congresos2017/CONARPE/Martes%2026‐9/dra_Pochetti_alta_medica.pdf
6 Publicada en el Diario Oficial El Peruano el 15 de marzo de 2018

primera de ellas porque consideramos que el alta médica es un hecho médico que no solo está referido a la atención hospitalaria, sino también y principalmente a la atención ambulatoria, siempre dependiendo de la naturaleza de la patología que el paciente presenta y de sus efectos sobre el cuerpo humano y por otro lado, la segunda razón, por cuanto la resolución en mención refiere al alta médica como una actividad exclusiva del profesional médico, cuando lo cierto es que ésta puede ser otorgada por el cirujano dentista y el obstetra o la obstetriz, siempre y cuando ésta se encuentre referida al ámbito del ejercicio de sus respectivas profesiones.

3. Nuestro concepto:

Para nosotros el alta médica no es sino, por lo general; la conclusión del contrato de prestación médica; por que éste se ha extinguido por el cumplimiento normal u ordinario de las obligaciones por parte de las partes (el facultativo ha determinado la enfermedad y efectivamente ha curado y el paciente ha cumplido sus indicaciones y ha pagado sus servicios médicos); o porque éste se ha resuelto conforme lo previsto en el artículo 1371° del Codigo Civil7, debiéndose por lo tanto, tener en consideración todas las reglas de la resolución contractual al momento que se presente tal situación.

De manera especial podemos considerarlo como el acto médico que detiene o interrumpe el desarrollo de una parte del tratamiento integral, durante el tiempo que sea necesario, para iniciar y concluir otro tratamiento médico, necesario y complementario al principal, pero del cual hace parte.
Conforme la norma técnica de salud, el tipo de alta que le ha sido prescrita al
paciente debe constar por escrito en la Epicrisis.

4. Características

Las principales características que encontramos al alta médica son las siguientes:

4.1. Es indeterminado.

Por cuanto puede presentarse tantas veces como pierda la salud la persona y la recupere; en ese sentido, podrán existir tantas altas médicas como cuadros
patológicos haya enfrentado la persona.

4.2. Puede ser extintivo o suspensivo

Por cuanto puede presentarse cancelando o danto término a cualquier
tratamiento médico del paciente, ya sea el más simple o el más complejo,
marcando la conclusión de las obligaciones contractuales de las partes o también, como ya lo hemos mencionado anteriormente, suspendiendo el tratamiento o iniciando otro vinculado al tratamiento principal, en los casos de tratamientos complejos de acuerdo a la naturaleza de la patología tratada y de la especialidad médica que es requerida y que es necesaria para contribuir a la satisfacción del tratamiento principal. En estos casos tendremos una historia clínica principal que

7 Artículo 1371.‐ La resolución deja sin efecto un contrato válido por causal sobreviniente a su celebración.

ordinariamente es manejada por el médico tratante y otras historias clínicas que serán auxiliares o dependientes de la principal. Claro ejemplo de estos casos los tenemos en los tratamientos odontológicos. Por lo general las patologías atendidas por los estomatólogos van más allá de una clásica exodoncia o endodoncia, y en el ordinario de los casos complejos tenemos patologías que requieren de la intervención de uno o más especialistas, quienes deben intervenir previamente o paralelamente al tratamiento principal con sus propias historias clínicas y altas médicas para finalmente integrarse a la principal, dando paso a la alta final a cargo del médico tratante.

Ahora bien es menester señalar que lo jurídicamente relevante en estos casos es que el alta médica separa o delimita y eventualmente determina la responsabilidad de cada uno de los profesionales que intervinieron en el tratamiento parcial o integral del paciente, dependiendo evidentemente de los contratos pactados en cada caso con el médico tratante, del conocimiento y aceptación por parte del paciente de la naturaleza y alcances de cada
intervención (consentimiento informado). Excepcionalmente, en caso no hayan existido pactos contrarios, todo lo realizado será de plena responsabilidad del profesional tratante, conforme las reglas del código civil que correspondan.

Asimismo en nuestro opinión resulta importante mencionar que en la medida que no se respete esta delimitación brindada por el alta médica y que necesariamente debe constar por escrito, se torna más difícil que se establezca con exactitud la atribución de responsabilidad de cada facultativo y el inicio y el final de los actos médicos realizados.

4.3. Es expreso

El alta médica debe ser expreso, lo que se manifiesta cuando el facultativo “da de alta” al paciente, es decir cuando el profesional médico verifica personalmente que el paciente ha recuperado la salud, o sea, que se ha rehabilitado. En este caso el alta médica debe registrarse en la historia clínica por lo que es obligatorio. Como ya lo hemos mencionado anteriormente, el alta médica hace parte de la epicrisis (tipo de alta y condición de egreso).

4.4. Es unilateral

Por cuanto es otorgado o registrado en la historia clínica por el médico tratante, independientemente a la voluntad o a los hechos provocados por el paciente. Queda claro que el alta por abandono del tratamiento por parte del paciente, el alta voluntaria, o el alta por fuga, por si mismas no determinan el hecho médico materia del presente análisis y si lo es la calificación que hace el facultativo de la causa de conclusión de la prestación médica.

4.5. Es privativo del médico.

En el Perú solo los profesionales médicos se encuentran facultados para otorgar el alta médica, en ese sentido podrán dar de alta médica el médico cirujano, el cirujano dentista y el obstetra o la obstetriz en el ámbito de su profesión8. Para todos los casos el alta médica deberá obedecer a la naturaleza de la patología y a la respuesta positiva del organismo al tratamiento prescrito por el facultativo.

Los profesionales médicos podrán prescribir el alta médica cuando en su correcto saber y entender, consideren que la patología que aquejaba al paciente ha desaparecido, cuando el paciente ha hecho abandono del tratamiento, cuando concluye su tratamiento parcial, o cuando sea lo pertinente. La norma técnica 139-MINSA/2018/DGAIN aprobada por RM 214-2018/MINSA señala que el médico tratante es el encargado de firmar el alta y en su ausencia lo hará el médico jefe del servicio.

4.6. Formalidad y Registro

Como ya lo hemos mencionado anteriormente, no existe mayor formalidad para el registro del alta médica, sin embargo en los días de hoy, su oportuno y adecuado registro resulta actuación imprescindible en una buena gestión de riesgos médico legales y evita problemas al establecimiento sanitario y a sus facultativos en caso de reclamo por parte de los pacientes. En el caso que se trate de alta de menores de edad o incapaces deberá hacerse
forzosamente un acta Acta de Entrega a los padres o tutores.

5. Clases

Existe una diversidad de situaciones por las cuales se otorga el alta médica, en ese sentido, podemos mencionar las siguientes:

5.1. Alta prematura

Conjunto de actividades y decisiones realizadas con falta de apego a la lex artis ad hoc por parte del personal de salud responsable de atender a un paciente, que deciden equívocamente, terminar con la prestación del servicio médico y que puede poner en peligro la función, un órgano o su vida.

5.2. Alta Médica por mejoría

Es aquella Alta que se prescribe cuando el médico verifica que el paciente se ha mejorado y puede reincoporarse a sus actividades ordinarias. Es la más habitual. Laboralmente se determina cuando el facultativo considere que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral.

5.3. Alta médica definitiva.

8 Artículo 24° de la Ley 26842°, Ley General de Salud.‐ La expedición de recetas, certificados e informes directamente relacionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirúrgicas, la prescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y están sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes.

Cuando la culminación del tratamiento es sin indicación de reingreso por el mismo proceso o episodio. Para el caso del tratamiento ambulatorio será el alta que concluye el tratamiento diagnosticado por el médico. Es uno de los tres tipos de alta que define el D.S. 013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos Sanitarios y Servicios Médicos de apoyo

5.4. Alta por traslado

Es la salida del paciente internado del establecimiento cuando se contrarrefiere a una unidad diferente a la de origen.

5.5. Alta médica transitoria

Es el egreso por autorización médica, de un paciente internado, o del paciente ambulatorio. Se presenta cuando se trata de la finalización de una etapa del tratamiento médico. Este tipo de alta requiere de la indicación de la necesidad de reinternamiento dentro de un periodo determinado para continuar con el tratamiento por el mismo proceso o de la continuación del tratamiento principal, para el caso del tratamiento ambulatorio.

Si el alta médica implica la resolución del contrato, resulta obligatorio para el
médico usar el alta médica cada vez que este no pueda continuar con el tratamiento por causa imputable al paciente.

5.6. Alta médica voluntaria

Es la terminación de la prestación del servicio médico a solicitud del usuario o persona responsable de él, sin que se haya concluido el tratamiento, bajo su propio riesgo. La norma técnica nacional señala que el texto del alta voluntaria debe expresar que se ha informado al paciente o a su representante legal, sobre los riesgos que implica Ia decision de retirarse de Ia institucion contra Ia indicacion de lo dispuesto por el médico tratante y se precise que el paciente acepta asumir toda la responsabilidad en caso que se presenten daños al paciente, liberando a los médicos y a Ia lnstitucion Prestadora de Servicios de Salud de cualquier reproche.

Conforme a nuestra Legislación Sanitaria se reconoce el derecho de las personas de no aceptar el tratamiento prescrito, proponiéndole, en ese caso, la firma de un alta voluntaria, salvo cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias o cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo. Es el caso de lo previsto en el artículo 4° de la LGS9

9 Artículo 4.‐ Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia.

La negativa a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad al médico tratante y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a que se refieren los numerales 1 al 3 del Artículo 44 del Código Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico de las personas a su cargo, el médico tratante o el establecimiento de salud,

5.7. Alta por abandono del tratamiento

Es distinto al alta médica voluntaria, por cuanto en este caso el alta es
autoimpuesta, es decir, se lleva a cabo sin que haya participado el médico tratante en la decisión. Al médico tratante solo le queda asentar en la historia clínica el alta médica por abandono del tratamiento.

Puede ser por múltiples razones. En nuestra opinión puede presentarse cuando el paciente no asiste a las citas médicas ordenadas por el profesional; sin embargo lo más importante en este caso, es que no implica la verificación de la rehabilitación de la salud del paciente, sino el incumplimiento del paciente a su deber de autocuidado que consiste en seguir el tratamiento indicado por el médico; en otras palabras nos encontramos ante la resolución del contrato de prestación médica por causa imputable al acreedor de la prestación.

Dado el deber de cuidado que tiene el faculativo sobre el paciente por las posibles consecuencias negativas en la vida y en la salud del paciente, en nuestra opinión, este incumplimiento exige que el médico, notifique al paciente conforme lo dispuesto en el artículo 1338° del código civil10, lo que en nuestra opinión puede ser realizado por correo electrónico o cualquier otro medio en el que se pruebe el cumplimiento del deber de cuidado por parte del médico y proceda, en consecuencia, a determinar el alta médica por abandono del tratamiento. En el caso que el paciente se mantenga aún omiso al tratamiento dispuesto por el médico, conforme lo dispuesto en el artículo 1432° del Código Civil11 se deberá aplicar todas las normas del derecho civil que le sean aplicables al incumplimiento por causa imputable al acreedor de la prestación, dependiendo de cada situación concreta.

5.8. Alta forzosa

Menudo problema encontrar regulación respecto al alta forzosa. España es la
excepción cuando la regula en el artículo 21° de la Ley 41/2002, Ley básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En dicha norma se menciona lo siguiente:

1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o
usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, en su caso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mismos. El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben observarse para que el consentimiento se considere válidamente emitido.

10 Mora del acreedor
Artículo 1338.‐ El acreedor incurre en mora cuando sin motivo legítimo se niega a aceptar la prestación ofrecida o no cumple con practicar los actos necesarios para que se pueda ejecutar la obligación.
11 Artículo 1432.‐ Si la prestación resulta imposible por culpa del deudor, el contrato queda resuelto de pleno derecho y éste no puede exigir la contraprestación y está sujeto a la indemnización de daños y perjuicios.
Cuando la imposibilidad sea imputable al acreedor, el contrato queda resuelto de pleno derecho. Sin embargo, dicho acreedor deberá satisfacer la contraprestación, correspondiéndole los derechos y acciones que hubieren quedado relativos a la prestación. (El subrayado es nuestro)

a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las
condiciones reguladas por la Ley. Continúa la norma: El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas. 2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.

Ahora bien, en nuestro país no hay legislación al respecto, sin embargo Mario
Castillo Freyre nos aclara el panorama respecto de la posibilidad que el médico pueda determinar el alta forzoso cuando a propósito de la prestaciones contractuales en su artículo “Características del Contrato Médico12” nos refiere que: “ … existe el derecho de poner término al contrato unilateralmente, con la sola manifestación de voluntad. Sin embargo, el apartamiento de las obligaciones convencionales no podrá concretarse por el médico cuando suponga un abandono que ponga en peligro la salud del paciente. De tal manera que la facultad del médico de desistirse libremente del contrato, en tanto no dañe al paciente con su actitud y asegure la continuidad de los cuidados, existirá siempre que el acto se encuentre en curso de ejecución y no se haya prefijado un resultado completo y temporalmente cierto. Por el contrario, si el profesional se obligó a realizar un hecho específico o un tratamiento concreto, la ruptura unilateral e
injustificada originará su responsabilidad civil”. Ahora bien, en el orden de ideas anterior, consideramos que en nuestro país el médico podrá determinar el alta médica forzosa cuando concurran concomitantemente las siguientes condiciones:

1. Que no se ponga en peligro la salud del paciente.
2. Que no se dañe al paciente
3. Que asegure la continuidad de la atención médica.

Que lo anterior se puede estimar cuando, por ejemplo, se quiebra la relación
médico paciente y la conducta del paciente es tal que vuelve insoportable la
continuidad del tratamiento médico.

5.9. Alta por defunción o fallecimiento

Es la salida del establecimiento de un paciente internado que ha fallecido. El alta por defunción debe ser suscrito por el médico tratante.

5.10. Alta por fuga

Es la salida clandestina del paciente que se encuentra internado en un
establecimiento sanitario. Dada su naturaleza, no cuenta con autorización por parte del médico tratante.

12 www.castillofreyre.com”

5.11. Alta médica deportiva

Es la transición exitosa de un individuo desde la rehabilitación a la participación irrestricta de actividad deportiva. Requiere una estrategia integral, progresiva y basada en evidencia para reducir el riesgo de lesiones futuras13

6. Efectos jurídicos del Alta Médica

6.1. En el ámbito civil

El primer efecto civil y el más común en los tratamientos médicos es que el alta médica, en situaciones ordinarias, desvincula jurídicamente al médico con el paciente. Como ya lo hemos indicado, conforme el artículo 1371° del Código Civil el contrato queda sin efecto por haberse concluido las prestaciones pactadas, las que básicamente son la curación por parte del médico y el pago y la obediencia al tratamiento por parte del paciente.
Un segundo efecto civil es que delimita la responsabilidad de la atención médica ya sea del profesional trabajando individualmente o del establecimiento sanitario.

En estos casos el alta médica que haya sido prescrita por determinado especialista pone fin legal a su participación y a la de su establecimiento sanitario y no tendrá porque responder por lo que suceda antes o después de su intervención profesional. En estos casos el alta médica delimita la responsabilidad del especialista, quien solo responderá por lo que le concierne y el médico tratante lo hará en el caso de dolo o culpa conforme las reglas del artículo 1325° del Código Civil, salvo que haya pactado lo contrario con el paciente y así lo haya hecho constar en el consentimiento informado o registro clínico análogo.

6.2. En el ámbito laboral

Como ya hemos señalado anteriormente en nuestro artículo sobre el Certificado Médico, de manera contraria a los efectos jurídicos de éste último, que concede el derecho al descanso médico al trabajador (baja médica) que necesita dejar de laborar para recuperar su salud; el alta médica obliga al trabajador a reincorporarse al centro laboral. En el derecho argentino el inciso a) del artículo 7.2° de la Ley 24.557, Ley de Riesgos
de Trabajo dispuso que la situación de Incapacidad Laboral Temporaria (ILT) “cesa por alta médica”. El reglamento de dicha Ley dispuso además que el alta médica es la situación que se configura “cuando los síntomas incapacitantes hayan desaparecido o estén consolidados y siempre que el tratamiento médico asistencial se encuentre agotado” (Art. 1º Res. SRT 1838/14), sin perjuicio del otorgamiento de las prestaciones médico asistenciales de mantenimiento vitalicias que el damnificado pueda requerir como consecuencia del accidente. La Resolución de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo (SRT) Nº 1838/14, del 04 de agosto de 2014, reglamentó diversos aspectos del alta médica del trabajador que ha sufrido un accidente laboral (enfermedad profesional o accidente de

13 Juliana Pochetti.

trabajo); pero también, la Res. SRT 1838, estableció en su artículo segundo una excepción al alta arriba indicada. Es la situación en que el trabajador damnificado se encuentra en condiciones de reintegrarse a sus tareas habituales, pero debe proseguir con un tratamiento médico asistencial pendiente. En estos casos el trabajador puede reincorporarse a sus tareas habituales ya que se presume que ello no retarda su curación, ni agrava su cuadro de salud, ni aumenta las posibilidades de sufrir una nueva contingencia, ni acarrea riesgos para terceros.

Continúa con su tratamiento, y dado que no existe certeza de la disminución de su capacidad laboral ya que no hay una situación consolidada, eventualmente, una Comisión Medica le otorgará un porcentaje de incapacidad permanente al momento de la finalización del tratamiento y dentro de los plazos previstos en la normativa vigente. La excepción, en esta oportunidad, procede únicamente para las especialidades de odontología, psicoterapia, dermatología y/o aquellas que oportunamente determine la Gerencia Médica de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo. Es importante destacar que el Art. 6º de la Res. 1838 establece que si el trabajador siniestrado presenta lesiones en diferentes órganos o aparatos, además del alta dada para cada una de las distintas especialidades antes referidas, al finalizar todos los tratamientos, la Autoridad de Riesgos de Trabajo deberá otorgar el alta médica “general” prevista en su artículo primero. Ambas situaciones, -alta definitiva o con prosecución de tratamiento- deben ser notificadas por la autoridad a empleador y trabajador.
En el derecho español el alta médica extingue el derecho al subsidio. Así lo señala el artículo 174° del Real Decreto Legislativo 8/2015, Ley General de la Seguridad Social que prescribe que el subsidio se extinguirá por el transcurso del plazo máximo de quinientos cuarenta y cinco días naturales desde la baja médica; por alta médica por curación o por mejoría que permita al trabajador realizar su trabajo habitual; por ser dado de alta el trabajador con o sin declaración de incapacidad permanente; por el reconocimiento de la pensión de jubilación; por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos establecidos por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o a la mutua colaboradora con la Seguridad Social; o por fallecimiento. Al igual que en la Argentina, nuestra legislación ha previsto que el alta médica también produce efectos legales en el ámbito laboral. En efecto, cuando se da de alta al paciente – trabajador (cese de la incapacidad) existe la obligación de 1)
retornar a las labores por parte del trabajador y 2) cesa inmediatamente el pago del subsidio por incapacidad laboral, ya sea para el caso del trabajador que se encuentre adscrito al régimen de la salud privada o al régimen de la salud pública (ESSALUD).

No podemos dejar de mencionar que pensábamos encontrar profusa regulación respecto a los efectos legales del alta médica para el caso de las prestaciones del seguro público en nuestro país (ESSALUD), como por ejemplo el procedimiento de impugnación de decisiones de alta médica; sin embargo, no solo nos encontramos con escasa mención al respecto, sino que lo lamentable fue encontrarnos con un uso inadecuado de tal acto médico, como es el caso que se haya confundido el alta médica con la baja médica (Conferir 6.2.1.4.2. Servicios y momentos de la emisión del CITT: c) En Hospitalización: al alta, (o cada 30 días en caso continúe hospitalizado14). Nótese que la emisión del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) no puede ser otorgado al alta médica, como lo señala equivocadamente la norma en mención, sino cuando el médico, una vez que
verifica la incapacidad temporal decreta la baja médica o descanso médico.

7. Alta médica falsa

No cabe duda que las implicancias del alta médica falsa dependerá de sus
consecuencias prácticas. De acuerdo a nuestra experiencia, hemos conocido de altas médicas falsas debido a la alta saturación de atenciones médicas. El al médica falsa se verifica principalmente en patologías que no revisten de mayor consecuencia o gravedad en la salud del paciente; sin embargo este tipo de alta médica cobrará relevancia cuando se trate de la gravedad de los resultados. Al igual que el Certificado Médico falso significará eventualmente delito de falsedad ideológica tipificada en el artículo 428° del código penal, cuando se constate que se han hecho declaraciones falsas.

8. El Informe de Alta Médica

Como ya hemos mencionado en otra ocasión, el Informe de Alta Médica es una clase de Informe Médico, el que a su vez es uno de los tipos de Registros Clínicos propios del ejercicio de la medicina. Su emisión no puede ser realizada sino únicamente por el médico tratante, es decir por aquel qe se encargó del diagnóstico y del tratamiento del paciente. El informe de alta médica necesariamente exige la preexistencia de la historia clínica, pues a partir de dicho registro se desprende su contenido. Por lo tanto, no puede existir un informe de alta médica sin que exista una historia clínica.
Para Mariano Casado en su Manual de Documentos Médicos Legales15 el Informe de alta es una herramienta fundamental de la calidad asistencial, por el cual se cumple el derecho de información de los pacientes y que se hace extensible a otros niveles sanitarios (médico de atención primaria, médico especialista u otros centros sanitarios). El Informe clínico de alta se debe entregar en mano del paciente o, por indicación del médico responsable al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del centro sanitario. Los requisitos del Informe de alta son los siguientes:

1. Escrito a máquina o con letra legible
2. Nombre del establecimiento y domicilio
3. Identificación de la unidad asistencial o servicio clínico.
4. Datos del médico tratante

14 RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL Nº 1311‐GG‐ESSALUD‐2014
15 Mariano Casado. Manual de Documentos Médicos Legales, Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura, España, 2008, p.

5. Número de historia clínica del paciente
6. Datos del paciente (nombre, fecha de nacimiento, sexo.
7. Domicilio del paciente
8. Fecha de baja médica (o ingreso) y fecha de alta médica.
9. Motivo del alta
10. Motivo inmediato del ingreso
11. Resumen de la Historia Clínica y exploración física del paciente.
12. Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente incluyendo resultado de pruebas auxiliares o complementarias.
13. Diagnóstico principal
14. Otros diagnósticos en su caso.
15. Procedimientos quirúrgicos de ser el caso.
16. Recomendaciones terapéuticas.

En nuestro país el D.S. 013-2006-SA señala que cabe al director médico disponer lo conveniente para asegurar que al egreso del paciente, se le entregue a él o a su representante, el informe de alta, el cual debe contener:

1. Datos de identificación del paciente.
2. Diagnóstico de ingreso.
3. Procedimientos efectuados.
4. Diagnóstico de alta.
5. Pronóstico.
6. Tratamiento.
7. Recomendaciones para el manejo de su enfermedad, problema o condición.

Para la RM 214-2018/MINSA el lnforme de Alta es el documento que bajo
responsabilidad emite el medico tratante de la IPRESS, entregado, en forma gratuita y obligatoria a un paciente al egreso de la IPRESS, que especifica los datos del paciente, el diagnostico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnostico de alta, pronostico y recomendaciones.

Abril de 2018.

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